2020年11月10日11時(shí)35分，昆區(qū)應(yīng)急管理局接到昆區(qū)公安分局電話通報(bào)：2020年11月9日10時(shí)30分左右，包頭市新港設(shè)備檢修工程有限責(zé)任公司工人在拆除鋼梁工作中發(fā)生物體打擊事故，造成一名工人死亡。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，昆都侖區(qū)人民政府授權(quán)成立了由昆區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，昆區(qū)公安分局、包頭金屬深加工園區(qū)管委會、昆區(qū)總工會組成的“包頭市新港設(shè)備檢修工程有限責(zé)任公司‘11.09’物體打擊事故調(diào)查組”（以下簡稱事故調(diào)查組），同時(shí)邀請三名技術(shù)專家參與事故調(diào)查。

調(diào)查組本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過調(diào)查取證、人員問詢，技術(shù)分析、查閱資料，現(xiàn)將本起事故的調(diào)查結(jié)果及對事故責(zé)任人、責(zé)任單位處理建議以及防范措施報(bào)告如下：

一、事故責(zé)任單位基本情況

1、事故單位名稱：包頭市新港設(shè)備檢修工程有限責(zé)任公司

2、法定代表人：王XX

3、統(tǒng)一社會信用代碼：91150203329083630B

4、注 冊 資 金：壹仟零壹拾萬（人民幣元）

5、住所：內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市昆區(qū)包鋼廠區(qū)煉鐵廠原運(yùn)料車間

6、營 業(yè) 期 限：自2015年04月23日至2035年04月20日

二、事 故 性 質(zhì)：一般責(zé)任事故

三、事 故 類 別：物體打擊

四、事故傷亡人員情況

五、事故單位簡介

包頭市新港設(shè)備檢修工程有限責(zé)任公司成立于2015年04月23日，企業(yè)位于內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市昆區(qū)包鋼廠區(qū)煉鐵廠原料車間（事故發(fā)生地點(diǎn)：110國道699公里處北包頭市新港民源工貿(mào)有限責(zé)任公司廠房內(nèi)），注冊資本壹仟零壹拾萬元，經(jīng)營范圍包括設(shè)備檢修及維護(hù)；備品備件；機(jī)械加工、化學(xué)清洗；電氣修造；除塵設(shè)備安裝、吊裝、起重、裝卸、搬運(yùn)、礦產(chǎn)品的加工和銷售；土石方工程、普通貨運(yùn)。

六、工程發(fā)包情況

2020年7月30日，包頭市新港民源工貿(mào)有限責(zé)任公司與包頭市新港設(shè)備檢修工程有限責(zé)任公司簽訂了碾泥機(jī)安裝工程施工承包協(xié)議，同時(shí)簽訂了工程項(xiàng)目安全管理協(xié)議書。

七、事故發(fā)生經(jīng)過及現(xiàn)場救援情況

2020年11月9日，尹XX、張X、秦X進(jìn)行拆除鋼梁作業(yè)，秦X用鋼絲繩將準(zhǔn)備切割的鋼梁進(jìn)行捆扎，張X對鋼梁兩端與立柱連接處進(jìn)行切割，目測兩端連接處切開后，張X指揮尹XX起吊，此時(shí)鋼絲繩發(fā)生斷裂，鋼梁卡在原位，10時(shí)30分左右秦X重新找來一根鋼絲繩，把鋼絲繩一頭從鋼梁上方拋過去，秦X站在切片機(jī)的機(jī)殼上拽鋼絲繩繞過鋼梁準(zhǔn)備把鋼絲繩掛到起重機(jī)鉤頭上，這時(shí)鋼梁墜落將秦X帶入鋼梁與切片機(jī)的機(jī)殼之間，導(dǎo)致其頸部受傷，尹XX、張X將鋼梁吊起救出秦X，并通知現(xiàn)場負(fù)責(zé)人曲X，曲X撥打了120急救電話將傷者秦X送至包鋼三醫(yī)院進(jìn)行搶救，11月9日16時(shí)30分包鋼三醫(yī)院認(rèn)定秦X死亡。

八、事故原因

事故調(diào)查組本著實(shí)事求是的原則，對有關(guān)人員進(jìn)行了仔細(xì)的調(diào)查詢問，對收集到的各種證據(jù)進(jìn)行了認(rèn)真分析研究后認(rèn)定：

1、直接原因：

秦X違章作業(yè)，在未確定被切割開的鋼梁是否安全、有無墜落可能性的情況下站在切片機(jī)的機(jī)殼上拽鋼絲繩繞過鋼梁準(zhǔn)備把鋼絲繩掛到起重機(jī)鉤頭上，這時(shí)鋼梁墜落將秦X帶入鋼梁與切片機(jī)的機(jī)殼之間，導(dǎo)致其頸部受傷直至搶救無效死亡。

2、間接原因：????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

（1）包頭市新港設(shè)備檢修工程有限責(zé)任公司對作業(yè)人員安全教育、交底不到位，未對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育和技術(shù)交底。

（2）包頭市新港設(shè)備檢修工程有限責(zé)任公司管理不善，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不夠，未在吊裝現(xiàn)場安排專人進(jìn)行安全管理導(dǎo)致事故發(fā)生。

（3）包頭市新港設(shè)備檢修工程有限責(zé)任公司安全管理不到位，施工方案未經(jīng)過相關(guān)技術(shù)人員審批，未將施工方案告知作業(yè)人員。

九、事故性質(zhì):

經(jīng)事故調(diào)查組對造成事故發(fā)生的原因分析后認(rèn)定：包頭市新港設(shè)備檢修工程有限責(zé)任公司“11.09”物體打擊事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

十、事故責(zé)任分析及對事故責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議：

1、秦X（身份證：15020319720902XXXX）：包頭市新港設(shè)備檢修工程有限責(zé)任公司力工。違章作業(yè)，在未確定被切割開的鋼梁是否安全、有無墜落可能性的情況下站在切片機(jī)的機(jī)殼上拽鋼絲繩繞過鋼梁準(zhǔn)備把鋼絲繩掛到起重機(jī)鉤頭上，這時(shí)鋼梁墜落將秦X帶入鋼梁與切片機(jī)的機(jī)殼之間，導(dǎo)致其頸部受傷直至搶救無效死亡。違反了《新港民源公司碾泥機(jī)施工方案》第5.7條“吊裝設(shè)備、備件時(shí)綁牢捆緊，確認(rèn)安全后方可作業(yè)，專人指揮，并設(shè)監(jiān)護(hù)人。”的規(guī)定，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

2、王XX（身份證：15020319640706XXXX）：包頭市新港設(shè)備檢修工程有限責(zé)任公司法定代表人。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其雖能對死者進(jìn)行積極救治，但在發(fā)生事故后25小時(shí)才向相關(guān)部門報(bào)告,屬遲報(bào)。違反了《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四條第一款“事故報(bào)告應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，任何單位和個(gè)人對事故不得遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)或者瞞報(bào)。”的規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十五條“事故發(fā)生單位主要負(fù)責(zé)人有下列行為之一的，處上一年年收入40%至80%的罰款；屬于國家工作人員的，并依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（二）遲報(bào)或者漏報(bào)事故的；”的規(guī)定，建議對王XX處以行政罰款。

3、包頭市新港設(shè)備檢修工程有限責(zé)任公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全管理不善。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十條“生產(chǎn)經(jīng)營單位進(jìn)行爆破、吊裝以及國務(wù)院安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門會同國務(wù)院有關(guān)部門規(guī)定的其他危險(xiǎn)作業(yè)，應(yīng)當(dāng)安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)?！?/span>的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款；”的規(guī)定，建議對包頭市新港設(shè)備檢修工程有限責(zé)任公司處以行政罰款。

4、責(zé)成包頭市新港設(shè)備檢修工程有限責(zé)任公司按照相關(guān)規(guī)章制度對曲義進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并將處理結(jié)果報(bào)昆區(qū)應(yīng)急管理局。

5、本起事故中如有涉嫌犯罪的責(zé)任人，由公安部門立案偵查。??????????????????????????????????????????????

十一、防范措施

1、包頭市新港設(shè)備檢修工程有限責(zé)任公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)查找存在的隱患和不足并整改落實(shí)。

2、包頭市新港設(shè)備檢修工程有限責(zé)任公司要認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī)，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程并嚴(yán)抓落實(shí)，要在吊裝作業(yè)現(xiàn)場配備安全監(jiān)管專職人員進(jìn)行全程監(jiān)督檢查，避免類似事故再次發(fā)生。

3、包頭市新港設(shè)備檢修工程有限責(zé)任公司要加強(qiáng)內(nèi)部管理，對員工不斷進(jìn)行培訓(xùn)教育，保證從業(yè)人員具備必要的生產(chǎn)安全知識，熟悉相關(guān)的生產(chǎn)安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，提高員工防范事故意識和處理事故能力。

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事故調(diào)查組

2020年12月3日