行政復(fù)議申請書(公民/法人或者其他組織)
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申請人:(姓名) ??????性別?????出生年月????????
身份證(其他有效證件)號碼???????工作單位??????
住所(聯(lián)系地址) ????????郵政編碼 ????電話 ????
[(法人或者其他組織)(名稱) ????????????????????????????????????
住所(聯(lián)系地址) ????????郵政編碼 ????電話 ????
法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人(姓名) ???職務(wù) ??????
委托代理人:(姓名) ????????電話 ????????????????????????????
被申請人:(名稱) ???????????????????????????????????????????????????
行政復(fù)議請求:???????????????????????????????????????????????????????
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事實(shí)和理由:???????????????????????????????????????????????????????????
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此致
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(行政復(fù)議機(jī)關(guān)名稱) ?
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附件:1.申請書副本?????份
??????2.申請人身份證明材料復(fù)議件
??????3.其他有關(guān)材料????份
4.授權(quán)委托書(有委托代理人的)
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???????????????申請人(簽名或者蓋章):???????????????
?????????????(申請行政復(fù)議的日期)??????年???月??日
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