中地寅崗建設(shè)集團(tuán)有限公司“6.28”

坍塌死亡事故調(diào)查報告

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2022年6月28日11時左右，昆區(qū)怡荷豪庭小區(qū)1號樓北側(cè)發(fā)生一起坍塌事故，事故造成一名工人受傷后搶救無效死亡。

接到事故報告后，包頭市應(yīng)急管理局、昆區(qū)政府辦、昆區(qū)公安分局、昆區(qū)應(yīng)急管理局、昆區(qū)總工會、昆區(qū)住建局、鞍山道街道辦事處等單位負(fù)責(zé)人及專家組成員趕赴事發(fā)單位勘察現(xiàn)場并召開事故調(diào)查處理調(diào)度會。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，昆都侖區(qū)人民政府成立了由昆區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，昆區(qū)公安分局、昆區(qū)總工會組成的“中地寅崗建設(shè)集團(tuán)有限公司‘6.28’坍塌死亡事故調(diào)查組”（以下簡稱事故調(diào)查組），同時邀請三名技術(shù)專家及一名法律顧問參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則對這起事故進(jìn)行了認(rèn)真的調(diào)查取證?，F(xiàn)將本起事故的調(diào)查結(jié)果及對事故責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議以及防范措施報告如下：

一、事故單位基本情況

中地寅崗建設(shè)集團(tuán)有限公司成立于2006年5月18日，2015年1月21日正式組建成立了“內(nèi)蒙古寅崗建設(shè)集團(tuán)有限公司”，2018年10月18日變更為“中地寅崗建設(shè)集團(tuán)有限公司”。公司資質(zhì)包括：市政公用工程施工總承包一級、地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包壹級、壓力管道安裝、石油化工工程施工總承包貳級等。

二、工程監(jiān)理單位情況

包頭市建科建設(shè)監(jiān)理有限公司成立于 2010年08月25日，注冊資本壹佰萬（人民幣元），公司類型為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，法定代表人赫XX，主要經(jīng)營范圍包括：工程監(jiān)理及項目管理(憑資質(zhì)證經(jīng)營)等。

三、工程發(fā)包情況

????2022年1月21日，中地寅崗建設(shè)集團(tuán)有限公司以公開招標(biāo)的方式，中標(biāo)2021年昆區(qū)第二批老舊小區(qū)環(huán)境綜合治理改造工程九標(biāo)段，工程中標(biāo)價為7341772.60元，工程計劃開竣工日期為2022-01-27至2022-05-31。工程主要施工內(nèi)容包括：怡荷豪庭，室外硬化工程(硬化面積19068平米)，排水工程(排水管徑最大值DN300)，采暖工程(供熱管徑最大值D273)，路燈工程，弱電工程等。

四、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

五、事故經(jīng)過、救援及報告情況

1.事故經(jīng)過

2022年6月28日上午8時30分左右，挖掘機(jī)開挖怡荷豪庭一號樓北側(cè)的污水管基坑（基坑的平均深度在2.5米左右，基坑上端寬約1.1-1.2米；下底寬約0.7米左右）。挖掘機(jī)挖掘污水管基坑作業(yè)的同時，污水管道安裝作業(yè)人員在已開挖好的管溝基坑內(nèi)進(jìn)行污水管道對接安裝。由于作業(yè)現(xiàn)場不具備基坑放坡條件，現(xiàn)場施工作業(yè)人員喬XX、曹XX等人用木跳板（長4米；寬0.3米；厚0.03米）和鋼管（長1.1米；管徑Φ33）、頂絲及木方組合，將安裝污水管的作業(yè)區(qū)域基坑坑壁按一米左右間距設(shè)置2組跳板對撐支護(hù)。11時30分左右，喬XX和曹XX在管溝基坑內(nèi)安裝完第二根污水管，喬XX從污水管基坑內(nèi)返回到地面，曹XX留在基坑內(nèi)測量污水管線標(biāo)高，這時作業(yè)區(qū)域污水管基坑坑壁發(fā)生坍塌（坍塌長度約8.8米），將曹XX整體掩埋。

2.事故救援

現(xiàn)場作業(yè)人員喬XX、付X、武XX和挖機(jī)司機(jī)等人看到基坑坍塌并發(fā)現(xiàn)將曹XX被掩埋時，立即跳到基坑溝內(nèi)用手刨掩埋曹XX的土料，同時付X讓王XX撥打120急救電話。大概兩到三分鐘掩埋曹XX土料被眾人用手刨開，發(fā)現(xiàn)其已經(jīng)呈現(xiàn)昏迷狀態(tài)，隨后幾人將曹XX救出抬到地面，施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人董XX和到場的“120”一同將曹XX送往包鋼三醫(yī)院搶救，11時45分左右進(jìn)入搶救室，13時10分，包鋼三醫(yī)院宣告曹XX搶救無效死亡。

3.事故報告

曹XX死亡后，董XX立即向中地寅崗建設(shè)集團(tuán)有限公司負(fù)責(zé)人匯報并安排處理死者后事，同時讓死者家屬報警。死者兒子曹XX于14時54分報“110”。

六、事故原因

事故調(diào)查組本著實(shí)事求是的原則，對有關(guān)人員進(jìn)行了仔細(xì)的調(diào)查詢問，對收集到的各種證據(jù)進(jìn)行了認(rèn)真分析研究后認(rèn)定：

（一）直接原因：

曹XX違章作業(yè)，違反中地寅崗建設(shè)集團(tuán)有限公司《市政工程安全操作規(guī)程》第一項下水道安全生產(chǎn)操作規(guī)程第7條規(guī)定（在基坑內(nèi)，在未設(shè)置合格的安全防護(hù)支撐體系前，所有人員禁止進(jìn)入基坑內(nèi)作業(yè)），曹XX在現(xiàn)場不具備基坑放坡的情況下又在基坑未設(shè)置合格的安全防護(hù)支撐體系前進(jìn)入基坑內(nèi)進(jìn)行管道安裝作業(yè)。

（二）間接原因：

1、中地寅崗建設(shè)集團(tuán)有限公司隱患排查、整改及安全管理不到位，未及時消除安全隱患并制止作業(yè)人員違章作業(yè)。

2、包頭市建科建設(shè)監(jiān)理有限公司監(jiān)管不到位，在實(shí)施監(jiān)理過程中發(fā)現(xiàn)安全隱患，未及時要求施工單位停止施工并及時報告給建設(shè)單位。

七、事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組對造成事故發(fā)生的原因分析后認(rèn)定：中地寅崗建設(shè)集團(tuán)有限公司有限公司“6.28”坍塌死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

八、事故責(zé)任分析及對事故責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議

（一）建議不予追責(zé)人員（1人）

曹XX（身份證：15260319631201XXXX）：中地寅崗建設(shè)集團(tuán)有限公司力工。違章作業(yè)，在基坑周圍未設(shè)置合格支護(hù)的情況進(jìn)入基坑內(nèi)進(jìn)行作業(yè)，被基坑邊沿坍塌的土料掩埋。負(fù)事故主要責(zé)任。違反了中地寅崗建設(shè)集團(tuán)有限公司《市政工程安全操作規(guī)程》第七條第1項“在基坑內(nèi)，在未設(shè)置合格的安全防護(hù)支撐體系前，所有人員禁止進(jìn)入基坑內(nèi)作業(yè)”的規(guī)定,鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

（二）建議行政處罰人員（4人）

1.董XX（身份證：15022219730819XXXX）：昆區(qū)怡荷豪庭小區(qū)1號樓北側(cè)污水管網(wǎng)改造項目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，無證上崗；未及時發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場人員違章操作行為，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》??第二十五條?“?生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：(五)檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議;(六)制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為;”的規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》?第九十六條?“生產(chǎn)經(jīng)營單位的其他負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫停或者吊銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。”的規(guī)定，建議對董XX處以行政罰款同時建議撤銷其現(xiàn)任職務(wù)。

2.王XX（身份證：15262719901209XXXX）：昆區(qū)怡荷豪庭小區(qū)1號樓北側(cè)污水管網(wǎng)改造項目安全員，安全檢查不到位，履職不力，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》?第二十五條?“?生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：(五)檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議;(六)制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為;”的規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》?第九十六條?“生產(chǎn)經(jīng)營單位的其他責(zé)任人員和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。”的規(guī)定，建議對王XX處以行政罰款同時建議撤銷其現(xiàn)任職務(wù)。

3.劉X （身份證：15282419890925XXXX）：昆區(qū)怡荷豪庭小區(qū)1號樓北側(cè)污水管網(wǎng)改造項目負(fù)責(zé)人，未統(tǒng)籌安排好項目現(xiàn)場的施工及安全管理工作，負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》??第五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人是本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。其他負(fù)責(zé)人對職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)。”的規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》?第九十六條?“生產(chǎn)經(jīng)營單位的其他責(zé)任人員和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫停或者吊銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。”的規(guī)定，建議對劉X處以行政罰款同時建議暫停其現(xiàn)任職務(wù)。

4.郭XX（身份證：61032119710920XXXX）：中地寅崗建設(shè)集團(tuán)有限公司法定代表人。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；員工受傷后經(jīng)搶救無效死亡后一個半時后才由家屬報案，屬遲報事故。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人是本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。其他負(fù)責(zé)人對職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)。”及第二十一條第（五）項“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；”、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第九條第一款“事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即向本單位負(fù)責(zé)人報告；單位負(fù)責(zé)人接到報告后，應(yīng)當(dāng)于1小時內(nèi)向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報告。”依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十一條“事故發(fā)生單位主要負(fù)責(zé)人有《安全生產(chǎn)法》第一百零六條、《條例》第三十五條規(guī)定的下列行為之一的，依照下列規(guī)定處以罰款”：第二項“事故發(fā)生單位主要負(fù)責(zé)人遲報事故的，處上一年年收入60%至80%的罰款；漏報事故的，處上一年年收入40%至60%的罰款。”、依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條“?生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）“發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；”的規(guī)定，建議對郭XX按照《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標(biāo)準(zhǔn)》上限兩項合并處以行政罰款。

（三）建議行政處罰單位（2個）

1.中地寅崗建設(shè)集團(tuán)有限公司安全管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)操作行為，安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全生產(chǎn)操作規(guī)程落實(shí)不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。”、第四十四條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。”。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；”之規(guī)定，建議對中地寅崗建設(shè)集團(tuán)有限公司按照《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標(biāo)準(zhǔn)》上限處以行政罰款。

2.包頭市建科建設(shè)監(jiān)理有限公司監(jiān)管不到位，在實(shí)施監(jiān)理工作中發(fā)現(xiàn)安全隱患后未及時要求施工單位停止施工并向建設(shè)單位上報。違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條第一款的規(guī)定，建議昆區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局對包頭市建科建設(shè)監(jiān)理有限公司進(jìn)行處理。

（四）按照昆黨辦發(fā)[2019]37號文件《昆都侖區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局職能配置、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定》第三條第（七）項“負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)建筑工程質(zhì)量安全監(jiān)管責(zé)任。等”及《中共包頭市委辦公室 包頭市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<包頭市生產(chǎn)安全事故應(yīng)急處置管理暫行辦法>?的通知》（包

黨辦發(fā)電[2021]15號）的規(guī)定，建議區(qū)紀(jì)委監(jiān)委對區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局相關(guān)公職人員履職情況開展調(diào)查。

（五）本起事故中如有涉嫌犯罪的責(zé)任人，由公安部門立案偵查。 ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

九、防范措施

1.中地寅崗建設(shè)集團(tuán)有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)查找存在的隱患和不足并整改落實(shí)。

2.?中地寅崗建設(shè)集團(tuán)有限公司要認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律、法規(guī)，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善各項安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程并嚴(yán)抓落實(shí)，避免類似事故再次發(fā)生。

3.包頭市建科建設(shè)監(jiān)理有限公司要切實(shí)履行好監(jiān)理工作職責(zé)，避免事故發(fā)生。

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事故調(diào)查組

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事故調(diào)查組成員簽名：