昆都侖
卜爾漢圖鎮(zhèn)卜爾漢圖嘎查內(nèi)蒙古電力（集團）
有限責(zé)任公司包頭供電分公司在建輸變電
工程四川省岳池縣石埡建安總公司
“3.11”一般高處墜落事故
調(diào)查報告
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包頭市昆都侖區(qū)人民政府事故調(diào)查組
2024年4月26日
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昆都侖卜爾漢圖鎮(zhèn)卜爾漢圖嘎查內(nèi)蒙古電力
（集團）有限責(zé)任公司包頭供電分公司在建
輸變電工程四川省岳池縣石埡建安總公司
“3.11”一般高處墜落事故調(diào)查報告目錄
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三、安全管理情況..........................................................................................................6
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十、事故性質(zhì) 10
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十一、防范措施 11
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??????2024年3月11日10時20分許，在昆都侖水庫附近卜爾漢圖鎮(zhèn)卜爾漢圖嘎查一山上，內(nèi)蒙古電力（集團）有限責(zé)任公司包頭供電分公司在建送變電工程發(fā)生一起一名工人在高壓線鐵塔維修補料過程中高處墜落死亡的事故，事故造成直接經(jīng)濟損失約160萬元。接到事故報告后，市應(yīng)急管理局、區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)及區(qū)公安分局、區(qū)應(yīng)急管理局等單位負責(zé)人及專家組成員趕赴現(xiàn)場勘查并召開事故調(diào)查處理調(diào)度會。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，昆都侖區(qū)人民政府成立了由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，區(qū)公安分局、區(qū)總工會組成的“內(nèi)蒙古電力（集團）有限責(zé)任公司包頭供電分公司在建輸變電工程四川省岳池縣石埡建安總公司‘3.11’一般高處墜落事故調(diào)查組”(以下簡稱事故調(diào)查組)，同時聘請三名技術(shù)專家及一名法律顧問參與事故調(diào)查。
事故調(diào)查組本著科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)，并針對事故原因提出了防范建議。經(jīng)認定，內(nèi)蒙古電力（集團）有限責(zé)任公司在建輸變電工程四川省岳池縣石埡建安總公司?“3.11”一般高處墜落事故是一起非生產(chǎn)安全事故，現(xiàn)報告如下:
一、事故相關(guān)單位基本情況
（一）內(nèi)蒙古電力（集團）有限責(zé)任公司包頭供電分公司成立于1990年7月24日，統(tǒng)一社會信用代碼為91150204114394845L，企業(yè)地址位于內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市青山區(qū)建設(shè)路21號，所屬行業(yè)為電力、熱力生產(chǎn)和供應(yīng)業(yè)，經(jīng)營范圍包含：許可項目：發(fā)電業(yè)務(wù)、輸電業(yè)務(wù)、供（配）電業(yè)務(wù)；供電業(yè)務(wù)。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關(guān)部門批準文件或許可證件為準）一般項目：電動汽車充電基礎(chǔ)設(shè)施運營；集中式快速充電站。（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。
（二）內(nèi)蒙古送變電有限責(zé)任公司（以下簡稱“送變電公司”）成立于2001年08月01日，注冊地位于內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市賽罕區(qū)錫林南路90號，法定代表人為白XX。經(jīng)營范圍：電力工程施工總承包壹級；機場目視助航工程專業(yè)承包壹級；建筑工程施工總承包貳級；通信工程施工總承包三級；建筑幕墻工程專業(yè)承包二級；鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級；道路普通貨物運輸；內(nèi)蒙古自治區(qū)發(fā)展和改革委員會批準的風(fēng)力發(fā)電項目及運營（大板梁風(fēng)電場項目）；電
力系統(tǒng)的運行、維護、檢修及電力技術(shù)的咨詢、服務(wù)和培訓(xùn)；售電業(yè)務(wù)；安全生產(chǎn)許可證有效期：2022年12月9日至2025年12月9日。為事故發(fā)生項目總承包商（乙方）。
（三）四川省岳池縣石埡建安總公司（以下簡稱“石埡建安總公司”）成立于1984年08月25日，注冊地位于四川省廣安市岳池縣廣岳大道電力世紀城西區(qū)一棟13樓，法定代表人為陳XX。經(jīng)營范圍：電力工程施工總承包貳級；房屋建筑工程施工總承包叁級；地基與基礎(chǔ)工程、腳手架工程；管道、設(shè)備安裝；室內(nèi)裝飾；銷售建筑材料；設(shè)備租賃；通信線路和設(shè)備安裝；建筑施工勞務(wù)分包；提供建筑安裝技術(shù)咨詢服務(wù)及各工程的勘測設(shè)計。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）；安全生產(chǎn)許可證有效期：2022年9月28日至2025年9月28日；承裝（修、試）電力設(shè)施許可證有效期：2019年12月28日至2025年12月29日，承裝類二級、承修類二級、承試類二級。
（四）內(nèi)蒙古康遠工程建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司（以下簡稱“康遠監(jiān)理公司”）成立于2001年01月15日，注冊地位于內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市賽罕區(qū)金橋開發(fā)區(qū)世紀六路萬豪名園A1號樓，法定代表人為貝XX。經(jīng)營范圍：建設(shè)工程監(jiān)理；工程造價咨詢業(yè)務(wù)；單建式人防工程監(jiān)理；小微型客車租賃經(jīng)營服務(wù)；工程管理服務(wù)；規(guī)劃設(shè)計管理；招投標代理服務(wù)；信息技術(shù)咨詢服務(wù)；軟件開發(fā)；住房租賃；非居住房地產(chǎn)租賃；園林綠化工程施工；工程監(jiān)理資質(zhì)證書有效期：2018年5月2日至2023年5月2日，市政公用工程監(jiān)理乙級、通信工程監(jiān)理乙級、機電安裝工程監(jiān)理乙級、房屋建筑工程監(jiān)理甲級、電力工程監(jiān)理甲級。
事故發(fā)生在內(nèi)蒙古電力（集團）有限責(zé)任公司包頭供電分公司包風(fēng)2（包頭后山風(fēng)電匯集二期）500千伏輸變電工程-線路工程三標段，工程由內(nèi)蒙古電力（集團）有限責(zé)任公司于2023年6月9日發(fā)包給內(nèi)蒙古送變電有限責(zé)任公司總承包，2023年11月13日內(nèi)蒙古送變電有限責(zé)任公司與四川省岳池縣石埡建安總公司簽訂項目組塔架線（標段一）勞務(wù)分包合同。該項目的監(jiān)理單位為內(nèi)蒙古康遠工程建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司。
三、安全管理情況
內(nèi)蒙古電力（集團）有限責(zé)任公司包頭供電分公司、內(nèi)蒙古送變電有限責(zé)任公司、四川省岳池縣石埡建安總公司均簽訂了《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，協(xié)議中明確了各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。
四、直接經(jīng)濟損失
表1 ?人員死亡情況和直接經(jīng)濟損失
五、事故經(jīng)過
2024年3月11日早上7時許，四川省岳池縣石埡建安總公司項目組長何XX召開班前會強調(diào)了上塔作業(yè)時的安全注意事項，組織班組人員到N448塔進行修塔補料，安排胡XX、楊XX、楊XX、巫XXX四人到N448塔約34m高的中橫擔(dān)處裝斜撐鐵，龍X、金XX、吾XXX到約10m高的一層平臺處裝斜撐鐵，其他人員在地面配合轉(zhuǎn)運材料和工器具。安裝作業(yè)正常開展至10時20分許，胡XX在作業(yè)時突然從約34米高的位置墜落地面，倒在四個塔座的中心位置。
事故發(fā)生后，金XX從鐵塔一層平臺下來后，于10時20分許撥打了120急救電話，120于11時許到現(xiàn)場搶救判定胡XX瞳孔已散，隨后送往包鋼三醫(yī)院進一步救治，12時40分許醫(yī)院宣布胡XX搶救無效死亡。
昆區(qū)公安分局于11時31分許接市公安局110指揮中心派警電話，并派警前往包鋼三醫(yī)院核實情況，12時35分許，區(qū)應(yīng)急管理局接到區(qū)公安分局情指中心報告該起事故。
七、胡XX尸體解剖鑒定結(jié)果及生前身體健康狀況
（一）根據(jù)公安部門提供的《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗鑒定書》{（包昆）公（刑技）鑒（尸檢）字[2024]057號}證實：胡XX符合高墜導(dǎo)致顱腦損傷，胸腹部臟器破裂死亡。
（二）2014年9月24日，胡XX被浙江省衢州市江山市疾病預(yù)防控制中心診斷為艾滋病患者。
（三）2016年4月8日，胡XX被云南省大理白族自治州賓川縣公安局州城派出所發(fā)現(xiàn)濫用毒品海洛因。
八、現(xiàn)場勘查情況
技術(shù)專家組對事故現(xiàn)場進行了勘查，勘查記錄如下：
（一）N448樁號塔型為：SJC1-27，鐵塔全高57.1米，總重53.1噸。
（二）鐵塔基礎(chǔ)施工于2023年9月結(jié)束，2024年3月開始鐵塔吊裝組立。2024年3月11日，該鐵塔組立吊裝已全部結(jié)束。事故發(fā)生時處于螺栓緊固、鐵塔補料階段。
（三）施工場地除了所需補料的角鋼外無任何工器具及材料，所需補料的角鋼已放置到左下橫擔(dān)處。
（四）胡XX佩戴的安全帽在墜落后帽殼與頭箍已解體，散落在墜落點周圍。
（五）安全帶組件完整、無短缺、未見破損。
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圖1??N448鐵塔情況
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圖2??安全帽帽殼及頭箍
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圖3??胡XX高處作業(yè)佩戴的安全帶
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圖4 ?胡XX高處作業(yè)證
九、事故發(fā)生的原因
因現(xiàn)場無監(jiān)控視頻，且事發(fā)時無直接目擊者，事故調(diào)查組本著實事求是的原則，對有關(guān)人員進行了仔細的調(diào)查詢問、現(xiàn)場進行勘察，對收集到的各種證據(jù)進行了認真計算分析研究，同時依據(jù)技術(shù)鑒定分析結(jié)果得出：
胡XX長期從事供電鐵塔搭設(shè)作業(yè)，持有高處作業(yè)證，具備獨立作業(yè)的能力和應(yīng)有的安全知識。通過對事故現(xiàn)場胡XX高處作業(yè)時佩戴的安全帶進行檢查，事故發(fā)生時，安全帶兩條肩帶均未起到防墜落作用，推斷事故發(fā)生時胡XX未按規(guī)定使用安全防護用品，墜落瞬間五點雙鉤安全帶未交替配掛為無防護狀態(tài)是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因。
十、事故性質(zhì)
根據(jù)以上調(diào)查分析結(jié)果，胡XX作為一名常年從事高處作業(yè)的專業(yè)技術(shù)工人，在班前會已經(jīng)強調(diào)上塔安全的前提下，事發(fā)時仍不按規(guī)定使用安全帶，導(dǎo)致其在無防護狀態(tài)下從高處墜落。經(jīng)公安部門調(diào)查認定：胡XX生前患有HIV疾病并且有吸毒史，據(jù)其妻儲X在詢問筆錄中敘述胡XX在事發(fā)前幾天精神異常；工友趙X在詢問筆錄中敘述胡XX在事發(fā)前幾天曾詢問保險和賠付之類的問題，同時根據(jù)其在事發(fā)前留有遺書的內(nèi)容，推斷胡XX存在自殺傾向，應(yīng)屬個人主觀故意行為。經(jīng)事故調(diào)查組對造成事故發(fā)生的原因分析后認定：內(nèi)蒙古電力（集團）有限責(zé)任公司包頭供電分公司在建輸變電工程四川省岳池縣石埡建安總公司“3.11”一般高處墜落事故是一起非生產(chǎn)安全事故。
十一、事故防范措施
針對本次事故，四川省岳池縣石埡建安總公司要嚴格貫徹“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的安全生產(chǎn)工作方針，要密切關(guān)注作業(yè)人員的思想行為及身體健康狀況，避免發(fā)生類似事故。
事故調(diào)查組
事故調(diào)查組成員簽名：
蒙公網(wǎng)安備
15020302000445號
