包頭昆都侖
包頭市健強(qiáng)精細(xì)機(jī)械加工有限公司“8.7”一般機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查報(bào)告
2023年8月7日上午8時(shí)許,包頭市健強(qiáng)精細(xì)機(jī)械加工有限公司一名工人在輸送鐵精粉皮帶周邊作業(yè)時(shí),不慎卷入皮帶中,經(jīng)120確認(rèn)當(dāng)場(chǎng)死亡。
接到事故報(bào)告后,包頭市應(yīng)急管理局、金屬深加工園區(qū)管委會(huì)、昆區(qū)政府辦、昆區(qū)公安分局、昆區(qū)應(yīng)急管理局、昆區(qū)總工會(huì)、卜爾漢圖鎮(zhèn)等單位負(fù)責(zé)人及專(zhuān)家組成員趕赴事發(fā)單位勘查現(xiàn)場(chǎng)并召開(kāi)事故調(diào)查處理調(diào)度會(huì)。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,昆都侖區(qū)人民政府于2023年8月13日成立了由昆區(qū)應(yīng)急管理局牽頭,昆區(qū)公安分局、昆區(qū)總工會(huì)組成的“包頭市健強(qiáng)精細(xì)機(jī)械加工有限公司‘8.7’一般機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查組”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組),同時(shí)邀請(qǐng)三名技術(shù)專(zhuān)家及一名法律顧問(wèn)參與事故調(diào)查。
事故調(diào)查組本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則對(duì)這起事故進(jìn)行了認(rèn)真的調(diào)查取證?,F(xiàn)將本起事故的調(diào)查結(jié)果及對(duì)事故責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議以及防范措施報(bào)告如下:
一、事故單位基本情況:
包頭市健強(qiáng)精細(xì)機(jī)械加工有限公司,經(jīng)濟(jì)類(lèi)型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)。法定代表人:李x,成立于2012年4月20日。注冊(cè)資本:五千萬(wàn)(人民幣),統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:911502035946118520,主要經(jīng)營(yíng):普通貨運(yùn)(憑許可證經(jīng)營(yíng));機(jī)械加工;鋼材;鐵精粉;化工產(chǎn)品(危險(xiǎn)品、專(zhuān)營(yíng)除外)、有色金屬、建材的銷(xiāo)售;重介粉生產(chǎn)與銷(xiāo)售;鋼渣的生產(chǎn)銷(xiāo)售;鋼球、焦炭的銷(xiāo)售;鋼渣的加工與利用;礦產(chǎn)品、磁鐵礦粉、介質(zhì)粉的銷(xiāo)售。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。營(yíng)業(yè)期限:自2012年4月20日至2052年4月20日。
二、事故單位生產(chǎn)及設(shè)備情況
包頭市健強(qiáng)精細(xì)機(jī)械加工有限公司選廠車(chē)間共三條球磨機(jī)生產(chǎn)線,主要工藝為將購(gòu)買(mǎi)回來(lái)的鐵粉通過(guò)三條皮帶上料系統(tǒng)供給配套的三臺(tái)球磨機(jī)加工成重介粉,然后進(jìn)行銷(xiāo)售。事發(fā)當(dāng)天一號(hào)球磨生產(chǎn)線停產(chǎn),二、三號(hào)球磨線正常生產(chǎn)。當(dāng)班人員共三人,球磨工高XX為帶班班長(zhǎng),負(fù)責(zé)二、三號(hào)球磨機(jī)的運(yùn)行和皮帶上料系統(tǒng)生產(chǎn)線故障報(bào)修協(xié)調(diào)工作。二號(hào)球磨生產(chǎn)線上料皮帶由皮帶工尹XX負(fù)責(zé),三號(hào)球磨生產(chǎn)線上料皮帶由皮帶工王XX負(fù)責(zé),其主要工作任務(wù)是看護(hù)各自負(fù)責(zé)的上料皮帶并對(duì)運(yùn)行異常情況進(jìn)行處理,做好皮帶日常運(yùn)行巡檢和衛(wèi)生清理。
三條球磨生產(chǎn)線皮帶機(jī)上料系統(tǒng)型號(hào)相同,由南向北依次進(jìn)行布置,最南端為一號(hào)、最北端為三號(hào),其尾輪設(shè)置在寬2.5米、長(zhǎng)6.7米、高2.7米的半封閉地坑內(nèi),尾輪距離地坑基準(zhǔn)面0.45米、皮帶寬0.65米、尾輪長(zhǎng)度0.9米、皮帶總長(zhǎng)度13.2米、向上水平傾角為15°左右、頭輪的水平距離車(chē)間地面高度為2.1米,運(yùn)行速度為1.25米/秒。事發(fā)的三號(hào)皮帶上料皮帶頭尾輪未設(shè)置防護(hù)罩,未設(shè)置緊急停車(chē)按鈕或應(yīng)急拉繩開(kāi)關(guān),整條皮帶周?chē)丛O(shè)置安全隔離措施。
三、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
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四、事故經(jīng)過(guò)、救援及報(bào)告情況
(一)事故經(jīng)過(guò)
8月7日上午6時(shí)05分,高XX、王XX和尹XX到達(dá)選廠車(chē)間各自負(fù)責(zé)的崗位上班,進(jìn)行設(shè)備運(yùn)行巡檢、堵料處理和衛(wèi)生清理工作。8時(shí)左右,尹XX、王XX負(fù)責(zé)清理選廠車(chē)間區(qū)域衛(wèi)生,王XX未和尹XX打招呼獨(dú)自進(jìn)入三號(hào)球磨上料皮帶機(jī)地坑。8時(shí)03分,三號(hào)球磨上料皮帶出現(xiàn)持續(xù)明顯抖動(dòng)的狀況后停止轉(zhuǎn)動(dòng),尹XX發(fā)現(xiàn)后立即進(jìn)入三號(hào)球磨上料皮帶地坑入口查看且未發(fā)現(xiàn)異常,然后去找當(dāng)班班長(zhǎng)高XX匯報(bào)三號(hào)球磨皮帶停機(jī)故障,高XX聽(tīng)到尹XX匯報(bào)后來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)并進(jìn)入三號(hào)皮帶地坑查看,發(fā)現(xiàn)皮帶工王XX被卷入地坑尾輪北側(cè)皮帶與尾輪之間,立刻跑出地坑關(guān)閉了皮帶機(jī)電源,同時(shí)和尹XX跑出車(chē)間叫人幫忙。
(二)救援及報(bào)告情況
車(chē)間附近的三名工人田XX、劉XX、韓XX到高XX和尹XX的叫喊聲后趕到車(chē)間參與救援。劉XX跑到車(chē)間后立即撥打了120急救電話,8時(shí)18分,現(xiàn)場(chǎng)救援人員將皮帶割斷把王XX救出,9時(shí)左右,公司辦公室負(fù)責(zé)人郭XX向昆區(qū)應(yīng)急管理局報(bào)案。接到事故報(bào)案后,市應(yīng)急管理局分管局長(zhǎng)、區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)和區(qū)應(yīng)急管理局主要領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門(mén)人員立刻趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織救援。9時(shí)28分,120到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)對(duì)王XX進(jìn)行施救,9時(shí)40分,120急救人員宣布王XX死亡。
(三)現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
事故調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘查,勘查記錄如下:
1.現(xiàn)場(chǎng)皮帶安全防護(hù)設(shè)施不全,三號(hào)皮帶頭尾輪未設(shè)置安全防護(hù)罩(圖一);未設(shè)置急停開(kāi)關(guān)和應(yīng)急拉繩開(kāi)關(guān)安全設(shè)施(圖二),整條皮帶周?chē)丛O(shè)置安全隔離措施(圖三)。
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2.現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置安全警示標(biāo)志(圖四、五)。
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3.在三號(hào)皮帶尾輪下方有血跡,安全帽在血跡旁邊,經(jīng)查勘安全帽無(wú)明顯碾壓撞擊痕跡(圖六、七)。
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4.皮帶上料情況,發(fā)生堵料情況(圖八、九)
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五、事故原因分析
事故調(diào)查組本著實(shí)事求是的原則,對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行了仔細(xì)的調(diào)查詢問(wèn),對(duì)收集到的各種證據(jù)進(jìn)行了認(rèn)真研判同時(shí)參考技術(shù)分析報(bào)告得出:
(一)事故直接原因
王XX違章作業(yè),在皮帶未停止的情況下進(jìn)入三號(hào)皮帶地坑處理堵料作業(yè),違反了《帶式輸送機(jī)安全規(guī)范》GB14784-2013第4.3使用和維護(hù)階段第i項(xiàng)“對(duì)輸送機(jī)沒(méi)有防護(hù)裝置的部位進(jìn)行檢查、調(diào)整、維護(hù)和清掃等作業(yè),應(yīng)在輸送機(jī)停車(chē)并關(guān)閉驅(qū)動(dòng)裝置后進(jìn)行。如果不得不在無(wú)防護(hù)裝置的運(yùn)轉(zhuǎn)部位進(jìn)行維修,應(yīng)有一個(gè)人守護(hù)著正在工作的人員。該人員應(yīng)熟悉在意外情況下采取何種措施,并應(yīng)站立在靠近一個(gè)隨時(shí)可以停車(chē)的裝置旁邊”的規(guī)定,導(dǎo)致其上身和頭部被運(yùn)行的三號(hào)皮帶卷入地坑尾輪北側(cè)皮帶與尾輪間。
(二)事故間接原因
1.包頭市健強(qiáng)精細(xì)機(jī)械加工有限公司未落實(shí)企業(yè)安全主體責(zé)任,對(duì)作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位,安全生產(chǎn)管理人員無(wú)證上崗。
2.包頭市健強(qiáng)精細(xì)機(jī)械加工有限公司安全管理不到位,未在選廠設(shè)置專(zhuān)職安全管理人員,未按實(shí)際生產(chǎn)工藝制定相應(yīng)的安全管理措施。
3.包頭市健強(qiáng)精細(xì)機(jī)械加工有限公司風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制落實(shí)不到位,未組織進(jìn)行過(guò)皮帶專(zhuān)項(xiàng)安全檢查工作,對(duì)皮帶缺失防護(hù)裝置的安全隱患未做到及時(shí)排查和治理。
六、事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定:包頭市健強(qiáng)精細(xì)機(jī)械加工有限公司“8.7”機(jī)械傷害死亡事故是一起因從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄、違章操作及作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全設(shè)施設(shè)備有缺陷造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 ?????????????????????????????????????????????????? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??
七、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
(一)建議不予追責(zé)人員(1人)
王XX(身份證:14232519661226XXXX):違章作業(yè),在皮帶未停止的情況下進(jìn)入三號(hào)皮帶地坑處理堵料作業(yè),負(fù)事故主要責(zé)任。違反了《帶式輸送機(jī)安全規(guī)范》GB14784-2013第4.3使用和維護(hù)階段第i項(xiàng)“對(duì)輸送機(jī)沒(méi)有防護(hù)裝置的部位進(jìn)行檢查、調(diào)整、維護(hù)和清掃等作業(yè),應(yīng)在輸送機(jī)停車(chē)并關(guān)閉驅(qū)動(dòng)裝置后進(jìn)行。如果不得不在無(wú)防護(hù)裝置的運(yùn)轉(zhuǎn)部位進(jìn)行維修,應(yīng)有一個(gè)人守護(hù)著正在工作的人員。該人員未熟悉在意外情況下采取何種措施,并應(yīng)站立在靠近一個(gè)隨時(shí)可以停車(chē)的裝置旁邊”的規(guī)定,鑒于其在事故中死亡,故不予追究責(zé)任。
(二)建議行政處罰人員(3人)
???1.王XX (身份證15282419760815XXXX)包頭市健強(qiáng)精細(xì)機(jī)械加工有限公司事故現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)負(fù)責(zé)人 ,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員違章作業(yè)行為,負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》??第五條?“?生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人是本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé),其他負(fù)責(zé)人對(duì)職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)。”依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》?第九十六條?“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的其他負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的,責(zé)令限期改正,處一萬(wàn)元以上三萬(wàn)元以下的罰款;導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的,暫?;蛘叩蹁N(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格,并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款;構(gòu)成犯罪的,依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。”的規(guī)定,建議對(duì)王XX進(jìn)行行政處罰并撤銷(xiāo)其現(xiàn)任職務(wù)。
2.王X(身份證15282419730503XXXX ): 包頭市健強(qiáng)精細(xì)機(jī)械加工有限公司生產(chǎn)廠長(zhǎng),負(fù)責(zé)全廠的生產(chǎn)管理工作,未及時(shí)消除三號(hào)輸送皮帶沒(méi)加裝安全防護(hù)裝置的隱患,負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《帶式輸送機(jī)安全規(guī)范》GB14784-2013第4.1.5 驅(qū)動(dòng)裝置的防護(hù)規(guī)定“高速軸聯(lián)軸器、低速軸聯(lián)軸器、制動(dòng)輪、制動(dòng)盤(pán)及液力偶合器都應(yīng)加裝防護(hù)罩”及《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)第(五)項(xiàng)檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況,及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患,提出改進(jìn)安全生產(chǎn)的建議”的規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》?第九十六條?“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的其他負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的,責(zé)令限期改正,處一萬(wàn)元以上三萬(wàn)元以下的罰款;導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的,暫?;蛘叩蹁N(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格,并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款;構(gòu)成犯罪的,依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。”的規(guī)定,建議對(duì)王X進(jìn)行行政處罰并暫停其安全生產(chǎn)管理工作。
3.李X(身份證15282419881126XXXX?):包頭市健強(qiáng)精細(xì)機(jī)械加工有限公司法定代表人,作為企業(yè)主要負(fù)責(zé)人,對(duì)本單位安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制落實(shí)不到位,對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不力且生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不到位,負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人是本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé),其他負(fù)責(zé)人對(duì)職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)。”及《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項(xiàng)“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)(五)組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患;”的規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條“ 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé),導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的,由應(yīng)急管理部門(mén)依照下列規(guī)定處以罰款:(一)“發(fā)生一般事故的,處上一年年收入百分之四十的罰款;”的規(guī)定,建議對(duì)李X處進(jìn)行行政處罰。
(三)建議進(jìn)行行政處罰單位(1個(gè))
包頭市健強(qiáng)精細(xì)機(jī)械加工有限公司未落實(shí)企業(yè)安全主體責(zé)任,安全組織機(jī)構(gòu)不完善,沒(méi)有及時(shí)制止違反操作規(guī)程的行為,安全培訓(xùn)教育不足,安全檢查不到位,違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)具備本法和有關(guān)法律、行政法規(guī)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全生產(chǎn)條件;不具備安全生產(chǎn)條件的,不得從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)”及第二十八條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應(yīng)急處理措施,知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員,不得上崗作業(yè)。”的規(guī)定,對(duì)本起事故負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條“發(fā)生生產(chǎn)安全事故,對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外,由應(yīng)急管理部門(mén)依照下列規(guī)定處以罰款:(一)發(fā)生一般事故的,處三十萬(wàn)元以上一百萬(wàn)元以下的罰款;”的規(guī)定,建議對(duì)包頭市健強(qiáng)精細(xì)機(jī)械加工有限公司進(jìn)行行政處罰。
(四)本起事故中如有涉嫌犯罪的責(zé)任人,建議由公安部門(mén)立案?jìng)刹椤?/span> ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
八、事故整改和防范措施
針對(duì)本次事故,包頭市健強(qiáng)精細(xì)機(jī)械加工有限公司要加大力度進(jìn)行整改和事故防范,舉一反三,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生:
一是立即停止所有生產(chǎn)活動(dòng),嚴(yán)查設(shè)施設(shè)備隱患并立即整改,整改完成后,報(bào)相關(guān)部門(mén)審查后方可繼續(xù)進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。
二是堅(jiān)決落實(shí)企業(yè)安全主體責(zé)任,認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī),建立健全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制,完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度。
三是加強(qiáng)內(nèi)部管理,安全生產(chǎn)管理人員必須持證上崗,同時(shí)加大對(duì)員工的安全培訓(xùn)力度,使其熟悉相關(guān)的生產(chǎn)安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,增強(qiáng)員工防范事故意識(shí)和處理事故能力。
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事故調(diào)查組成員簽名: