?原昆區(qū)華業(yè)特鋼院內(nèi)舊廠房“12.10”

高處墜落死亡事故調(diào)查報(bào)告

2021年12月10日11時(shí)25分，原昆區(qū)華業(yè)特鋼舊廠房發(fā)生一起高處墜落事故，事故造成一名人員死亡。

接到事故報(bào)告后，包頭市應(yīng)急管理局、昆區(qū)公安分局、昆區(qū)應(yīng)急管理局、昆區(qū)總工會(huì)等單位負(fù)責(zé)人及專家組成員趕赴事發(fā)單位指導(dǎo)救援、勘察現(xiàn)場(chǎng)并召開事故調(diào)查處理調(diào)度會(huì)。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，昆都侖區(qū)人民政府成立了由昆區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，昆區(qū)公安分局、昆區(qū)總工會(huì)組成的“湖南裕通供應(yīng)鏈管理有限公司‘12.10’高處墜落死亡事故調(diào)查組”（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），同時(shí)邀請(qǐng)三名技術(shù)專家及一名法律顧問參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則對(duì)這起事故進(jìn)行了認(rèn)真的調(diào)查取證。現(xiàn)將本起事故的調(diào)查結(jié)果及對(duì)事故責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議以及防范措施報(bào)告如下：

一、廠房租賃情況

原內(nèi)蒙古華業(yè)特鋼股份有限公司創(chuàng)辦于2004年，公司位于包頭市昆區(qū)西河楞北，占地面積2300畝，原華業(yè)特鋼公司解體后，院內(nèi)原有華盛廠房歸內(nèi)蒙古東林物流有限公司使用。2021年12月1日，內(nèi)蒙古東林物流有限公司將廠房出租給湖南裕通供應(yīng)鏈管理有限公司使用，租期為一年。

二、工程發(fā)包情況

2021年12月4日，郭XX通過內(nèi)蒙古東林物流有限公司后勤管理人員鄂XX介紹，與湖南裕通供應(yīng)鏈管理有限公司負(fù)責(zé)人孫XX微信洽談。最后郭XX以人民幣23000元的包工、包料（不含稅）價(jià)格承包了華業(yè)特鋼院內(nèi)華盛廠房和辦公監(jiān)控工程。

三、事故經(jīng)過及救援情況

2021年12月10日8時(shí)30左右，郭XX、武XX、李XX等四人在原華業(yè)特鋼華盛廠房?jī)?nèi)安裝監(jiān)控探頭。廠房外2樓辦公室安裝監(jiān)控設(shè)施需要在廠房頂敷設(shè)光纜，郭XX和李XX到達(dá)廠房外側(cè)上房頂直爬梯處，郭XX攜帶光纜通過廠房外側(cè)直爬梯到達(dá)房頂（距地面約12米），李XX在廠房下配合，廠房?jī)?nèi)穿光纜作業(yè)的武XX突然聽到有人在房頂墜落，上前查看發(fā)現(xiàn)墜落的人是郭XX。武XX發(fā)現(xiàn)郭XX在房頂墜落后，立即撥打了120急救電話，并讓門崗保安打電話通知內(nèi)蒙古東林物流有限公司現(xiàn)場(chǎng)管理人員鄂XX。120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，由武XX和李XX一同120救護(hù)車將郭XX送往包鋼三醫(yī)院急救，郭XX經(jīng)包鋼三醫(yī)院搶救無效宣布死亡。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

五、事故發(fā)生的原因

事故調(diào)查組本著實(shí)事求是的原則，對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行了仔細(xì)的調(diào)查詢問，對(duì)收集到的各種證據(jù)進(jìn)行了認(rèn)真分析研究后認(rèn)定：

（一）直接原因

郭XX安全意識(shí)淡薄，在未佩戴任何防墜設(shè)備的情況下登上距地面12米高的陽(yáng)光房頂上敷設(shè)光纜，導(dǎo)致其踩漏陽(yáng)光板墜落至地面死亡。

（二）間接原因?

湖南裕通供應(yīng)鏈管理有限公司未和工程承包方明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

六、事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組對(duì)造成事故發(fā)生的原因分析后認(rèn)定：原昆區(qū)華業(yè)特鋼舊廠房“12.10”高處墜落死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

七、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議

（一）免于追責(zé)人員

郭XX（身份證：15020219831102XXXX）在未佩戴任何防墜設(shè)備的情況下登上距地面12米高的陽(yáng)光房頂上敷設(shè)光纜，違反了《高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80 2016）2.1.1“高處作業(yè)在墜落高度基準(zhǔn)面2m或2m以上有可能墜落的高處進(jìn)行作業(yè)。”及GB/T 3608-2008《高處作業(yè)分級(jí)》第二節(jié)第一項(xiàng)第5條“高處作業(yè)人員應(yīng)頭戴安全帽，身穿緊口工作服，腳穿防滑鞋，腰系安全帶。”的規(guī)定,鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

（二）建議給予行政處罰人員

樊XX（身份證：15282219820206XXXX）湖南裕通供應(yīng)鏈管理有限公司法定代表人。未對(duì)承包方的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行高處作業(yè)未采取任何防墜設(shè)施，作為發(fā)包單位主要負(fù)責(zé)人未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、場(chǎng)所發(fā)包或者出租給其他單位的，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位對(duì)承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改。”的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》　第一百零三條第二款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位未與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議或者未在承包合同、租賃合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，或者未對(duì)承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理的，責(zé)令限期改正，處五萬元以下的罰款，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處一萬元以下的罰款；逾期未改正的，責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)整頓。”的規(guī)定，建議對(duì)樊XX處以行政罰款。

（三）建議給予行政處罰單位

湖南裕通供應(yīng)鏈管理有限公司未和工程承包方明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、場(chǎng)所發(fā)包或者出租給其他單位的，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位對(duì)承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改。”的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》　第一百零三條第二款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位未與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議或者未在承包合同、租賃合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，或者未對(duì)承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理的，責(zé)令限期改正，處五萬元以下的罰款，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處一萬元以下的罰款；逾期未改正的，責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)整頓。”的規(guī)定，建議對(duì)湖南裕通供應(yīng)鏈管理有限公司處以行政罰款。

（四）在本起事故中如有涉嫌犯罪的責(zé)任人，由公安部門立案?jìng)刹椤?/span> ??????????????????????????????????????????????????????

八、預(yù)防事故發(fā)生的措施

湖南裕通供應(yīng)鏈管理有限公司今后在發(fā)包工程時(shí)要和承包方明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，負(fù)責(zé)人要對(duì)承包方的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，避免類似事故再次發(fā)生。