京準(zhǔn)（內(nèi)蒙古）企業(yè)管理有限公司“2·27”高處墜落死亡事故調(diào)查報(bào)告

2022年2月27日17時(shí)10分許，昆區(qū)金屬深加工園區(qū)內(nèi)京準(zhǔn)（內(nèi)蒙古）企業(yè)管理有限公司勞務(wù)分包的河南宏瑞防腐安裝有限公司通威二期防腐保溫工程，一名工人在精餾區(qū)AB軸3線9米平臺(tái)進(jìn)行防腐保溫工作量統(tǒng)計(jì)時(shí)，不慎從平臺(tái)高處墜落死亡。

接到事故報(bào)告后，包頭市應(yīng)急管理局、內(nèi)蒙古包頭金屬深加工園區(qū)管理委員會(huì)、昆區(qū)政府辦、昆區(qū)公安分局、昆區(qū)應(yīng)急管理局、昆區(qū)總工會(huì)等單位負(fù)責(zé)人及專家組成員趕赴事發(fā)生單位指導(dǎo)救援、勘查現(xiàn)場(chǎng)并召開事故調(diào)查處理調(diào)度會(huì)。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，昆都侖區(qū)人民政府成立了由昆區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，昆區(qū)公安分局、昆區(qū)總工會(huì)組成的“京準(zhǔn)（內(nèi)蒙古）企業(yè)管理有限公司‘2·27’高處墜落死亡事故調(diào)查組”（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”），同時(shí)邀請(qǐng)三名技術(shù)專家及一名法律顧問參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則對(duì)這起事故進(jìn)行了認(rèn)真的調(diào)查取證,討論分析?，F(xiàn)將本起事故的調(diào)查結(jié)果及對(duì)事故責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議以及防范措施報(bào)告如下：

一、事 故 性 質(zhì)：一般責(zé)任事故

二、事 故 類 別：高處墜落

三、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況：

四、事故單位簡(jiǎn)介

1.京準(zhǔn)(內(nèi)蒙古)企業(yè)管理有限公司：辦公位于內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市青山區(qū)幸福路4號(hào)街坊惠眾綜合樓東附樓二樓，于2020年07月30日在包頭市青山區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局注冊(cè)成立，注冊(cè)資本為1000（萬元），為客戶提供好的產(chǎn)品和技術(shù)支持、健全的售后服務(wù)。

公司經(jīng)營范圍：經(jīng)營勞務(wù)派遣；勞務(wù)外包；企業(yè)管理及咨詢服務(wù)、企業(yè)策劃；技術(shù)推廣服務(wù)；市場(chǎng)調(diào)查；家政服務(wù)、勞務(wù)服務(wù)；貨物裝卸；人力資源信息咨詢；保潔服務(wù)；酒店管理；物業(yè)服務(wù)；生產(chǎn)線承包等。

2.四川諾嘉建設(shè)工程有限公司：四川諾嘉建設(shè)工程有限公司成立于2017年9月13日，注冊(cè)資本伍仟萬元整，公司位于四川省成都市金牛區(qū)一環(huán)路北三段100號(hào)1棟1單元5層25號(hào)，公司經(jīng)營許可項(xiàng)目具體包括：各類工程建設(shè)活動(dòng)；建設(shè)工程監(jiān)理；公路工程監(jiān)理；電力設(shè)施承裝、承修、承試；建設(shè)工程設(shè)計(jì)；水利工程建設(shè)監(jiān)理；水運(yùn)工程監(jiān)理；消防設(shè)施工程施工；建筑智能化工程施工；住宅室內(nèi)裝飾裝修；文物保護(hù)工程施工。

五、工程發(fā)包情況

1、京準(zhǔn)（內(nèi)蒙古）企業(yè)管理有限公司服務(wù)分包情況：

2021年4月30日，內(nèi)蒙古通威高純晶硅有限公司與河南省宏瑞防腐安裝公司簽訂了工程發(fā)包合同，將光伏硅材料制造項(xiàng)目（二期5萬噸高純晶硅項(xiàng)目）防腐保溫工程發(fā)包給河南省宏瑞防腐安裝公司，暫定簽約總價(jià)為 4280萬元（肆仟貳佰捌拾萬元整）。河南省宏瑞防腐安裝有限公司承包此工程后，于2021年4月30日與京準(zhǔn)（內(nèi)蒙古）企業(yè)管理有限公司簽訂外包服務(wù)合同，雙方約定由京準(zhǔn)（內(nèi)蒙古）企業(yè)管理有限公司派駐符合要求的服務(wù)人員，甲方（河南省宏瑞防腐安裝有限公司）將外包項(xiàng)目和外包服務(wù)正式運(yùn)作前，將服務(wù)內(nèi)容告知乙方（京準(zhǔn)（內(nèi)蒙古）企業(yè)管理有限公司)。

2、中國化學(xué)工程第六建設(shè)有限公司承包光伏硅材料制造項(xiàng)目（二期5萬噸高純晶硅項(xiàng)目）機(jī)電設(shè)備安裝工程情況:

2021年 6月11日，內(nèi)蒙古通威高純晶硅有限公司與中國化學(xué)工程第六建設(shè)有限公司簽訂了工程發(fā)包合同，將光伏硅材料制造項(xiàng)目（二期5萬噸高純晶硅項(xiàng)目）靜電設(shè)備工程發(fā)包給中國化學(xué)工程第六建設(shè)有限公司施工，合同施工范圍包括還原、循環(huán)水系統(tǒng)、冷凍站、精餾、中水回用、循環(huán)水站、廢氣處理、球罐區(qū)、污水處理、高鹽廢水、配電室、事故水池、裝置機(jī)柜間等，暫定簽約總價(jià)為 ?1000萬元 （壹仟萬元整），工程計(jì)劃在2021年6月15日開工并于2022年7月30日竣工。

3、四川諾嘉建設(shè)工程有限公司專業(yè)分包光伏硅材料制造項(xiàng)目（二期5萬噸高純晶硅項(xiàng)目）鋼結(jié)構(gòu)安裝工程情況:

2021年 9月14日，內(nèi)蒙古通威高純晶硅有限公司將光伏硅材料制造項(xiàng)目（二期5萬噸高純晶硅項(xiàng)目）鋼結(jié)構(gòu)安裝工程發(fā)包給中國二冶集團(tuán)有限公司并由四川諾嘉建設(shè)工程有限公司對(duì)鋼結(jié)構(gòu)安裝工程進(jìn)行專業(yè)分包，合同總價(jià)10788495.15元（壹仟零柒拾捌萬捌千肆佰玖拾伍元壹角伍分），計(jì)劃開工日期2021年9月16日，計(jì)劃竣工日期2022年1月14日。

六、事故經(jīng)過、救援及報(bào)告情況

2022年2月27日17時(shí)10分許包頭市金屬深加工園區(qū)內(nèi)京準(zhǔn)（內(nèi)蒙古）企業(yè)管理有限公司勞務(wù)分包的河南宏瑞防腐安裝有限公司通威二期防腐保溫工程，工人董XX在施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人段XX的安排下上到精餾區(qū)平臺(tái)統(tǒng)計(jì)防腐保溫工作量，在精餾區(qū)AB軸3線18米平臺(tái)下至9米平臺(tái)鋼掛梯位置處，不慎從鋼掛梯旁邊的再沸器和鋼梁之間的縫隙洞口墜落（高度為9.48米）至零米平臺(tái)，施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人段紅志當(dāng)時(shí)在零米平臺(tái)做同樣的工作，當(dāng)回頭看到墜落的董XX時(shí)，便開始大聲喊人并施救，同時(shí)撥打急救電話。120到場(chǎng)后將董XX送到包鋼三醫(yī)院搶救，后經(jīng)搶救無效死亡。

事故發(fā)生后，施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人段XX進(jìn)行了逐級(jí)上報(bào)，接到事故報(bào)告后昆區(qū)應(yīng)急管理局、昆區(qū)總工會(huì)、包頭市金屬深加工園區(qū)管委會(huì)、昆區(qū)政府辦、包頭市應(yīng)急管理局等部門工作人員第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)開始應(yīng)急處置并調(diào)查取證。

?七、事故原因分析

事故調(diào)查組本著實(shí)事求是的原則，對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行了仔細(xì)的調(diào)查詢問，對(duì)收集到的各種證據(jù)進(jìn)行了認(rèn)真分析研究后認(rèn)定：

（一）直接原因

1、董XX違章作業(yè)，安全意識(shí)淡薄，在進(jìn)行防腐保溫工作量統(tǒng)計(jì)，上下鋼掛梯及再沸器臨邊、洞口區(qū)域時(shí)，未正確使用安全帶、防墜器，導(dǎo)致自己從精餾區(qū)AB軸3線9米平臺(tái)再沸器和鋼梁之間的縫隙洞口墜落至零米平臺(tái)死亡。

2、精餾塔AB軸3線二層9米平臺(tái)安裝再沸器時(shí)預(yù)留縫隙洞口用竹跳板遮蓋，采用安全措施不當(dāng)。 ????????????????????????????????

（二）間接原因

1、京準(zhǔn)（內(nèi)蒙古）企業(yè)管理有限公司安全教育不到位，作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄。 ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

2、四川諾嘉建設(shè)工程有限公司安全檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全隱患。 ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

八、事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組對(duì)造成事故發(fā)生的原因分析后認(rèn)定：京準(zhǔn)（內(nèi)蒙古）企業(yè)管理有限公司‘2·27’高處墜落死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

九、事故責(zé)任分析及對(duì)事故責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議

（一）不予追責(zé)人員（1人）

董XX（身份證：15022119950417XXXX）?：京準(zhǔn)（內(nèi)蒙古）企業(yè)管理有限公司工人。安全意識(shí)淡薄，在進(jìn)行防腐保溫工作量統(tǒng)計(jì)上下鋼掛梯時(shí)未正確使用安全帶（其在墜落至地面時(shí)，安全帶的繩索在腰部處于盤掛狀態(tài)）、防墜器，導(dǎo)致自己從9米平臺(tái)再沸器和鋼梁之間的縫隙洞口墜落至零米平臺(tái)死亡，負(fù)事故主要責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)崗位安全責(zé)任，遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品。”的規(guī)定,鑒于董XX在事故中死亡，建議不予追究。

（二）建議給予行政處罰人員（3人）

1.段XX（身份證：41072819830604XXXX）：京準(zhǔn)（內(nèi)蒙古）企業(yè)管理有限公司通威二期施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人。作為施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人不具備相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)，沒有盡到安全監(jiān)督檢查責(zé)任，在指派董XX上到精餾平臺(tái)統(tǒng)計(jì)防腐工作量時(shí)沒有安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施導(dǎo)致事故。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人是本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。其他負(fù)責(zé)人對(duì)職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)。”的規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》”??第九十六條?“生產(chǎn)經(jīng)營單位的其他負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。”的規(guī)定，建議對(duì)段XX處以行政罰款同時(shí)建議暫停其京準(zhǔn)（內(nèi)蒙古）企業(yè)管理有限公司通威二期施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人的職務(wù)。

2.賈XX（身份證：15020419590425XXXX）：京準(zhǔn)（內(nèi)蒙古）企業(yè)管理有限公司法定代表人。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人是本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。其他負(fù)責(zé)人對(duì)職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)。”、第二十一條第（五）項(xiàng)“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；”。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條“?生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）“發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；”之規(guī)定，建議對(duì)賈XX處以行政罰款。

3.苗XX（身份證：15272619780212XXXX）：四川諾嘉建設(shè)工程有限公司施工現(xiàn)場(chǎng)總負(fù)責(zé)人（法定代表人授權(quán)委托）。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)導(dǎo)致事故發(fā)生。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人是本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。其他負(fù)責(zé)人對(duì)職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)。”、第二十一條第（五）項(xiàng)“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；”。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條“?生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）“發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；”之規(guī)定，建議對(duì)苗XX處以行政罰款。

（三）建議給予行政處罰單位（2個(gè)）

1.京準(zhǔn)(內(nèi)蒙古)企業(yè)管理有限公司安全管理不到位，安全管理人員缺失，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)消除生產(chǎn)安全隱患，沒有及時(shí)制止和糾正違反操作規(guī)程的行為，安全培訓(xùn)教育不到位，相關(guān)人員管理職責(zé)不清，安全培訓(xùn)教育不夠，安全檢查不到位，安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全生產(chǎn)操作規(guī)程落實(shí)不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。”、第四十四條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。”。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；”之規(guī)定，建議對(duì)京準(zhǔn)(內(nèi)蒙古)企業(yè)管理有限公司處以行政罰款。

2.四川諾嘉建設(shè)工程有限公司安全檢查不到位，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：第（五)項(xiàng)“檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；”。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；”之規(guī)定，建議對(duì)四川諾嘉建設(shè)工程有限公司處以行政罰款。

（三）按照“內(nèi)蒙古包頭金屬深加工園區(qū)管委會(huì)安全環(huán)保部崗位職責(zé)”(2017年7月4日發(fā))的相關(guān)規(guī)定，建議區(qū)紀(jì)委監(jiān)委對(duì)園區(qū)管委會(huì)相關(guān)公職人員履職情況開展調(diào)查。

?（四）本起事故中如有涉嫌犯罪的責(zé)任人，由公安部門立案?jìng)刹椤?/span> ??????????????????????????????????????????????????????

十、防范措施

1.?京準(zhǔn)(內(nèi)蒙古)企業(yè)管理有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)查找存在的隱患和不足并整改落實(shí)。

2.?京準(zhǔn)(內(nèi)蒙古)企業(yè)管理有限公司要認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī)，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程并嚴(yán)抓落實(shí)，避免類似事故再次發(fā)生。

3．四川諾嘉建設(shè)工程有限公司要對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行拉網(wǎng)式排查，堅(jiān)決杜絕事故隱患存在，避免發(fā)生類似事故。