2021年10月2日15時(shí)50分左右，在昆區(qū)金屬深加工園區(qū)內(nèi)包頭市成峰金屬制品有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，事故造成一名工人死亡。

接到事故報(bào)告后，包頭市應(yīng)急管理局、內(nèi)蒙古包頭金屬深加工園區(qū)管理委員會(huì)、昆區(qū)政府辦、昆區(qū)公安分局、昆區(qū)應(yīng)急管理局、昆區(qū)總工會(huì)等單位負(fù)責(zé)人及專家組成員趕赴事發(fā)單位指導(dǎo)救援、勘察現(xiàn)場(chǎng)并召開事故調(diào)查處理調(diào)度會(huì)。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，昆都侖區(qū)人民政府成立了由昆區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，內(nèi)蒙古包頭金屬深加工園區(qū)管理委員會(huì)、昆區(qū)公安分局、昆區(qū)總工會(huì)組成的“包頭市成峰金屬制品有限公司‘10.02’機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查組”（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），同時(shí)邀請(qǐng)三名技術(shù)專家及一名法律顧問參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則對(duì)這起事故進(jìn)行了認(rèn)真的調(diào)查取證?，F(xiàn)將本起事故的調(diào)查結(jié)果及對(duì)事故責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議以及防范措施報(bào)告如下：

一、事故單位基本情況

1.事故單位名稱：包頭市成峰金屬制品有限公司

2.法定代表人：殷xx

3.統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91150203783022459W

4.類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)

5.注 冊(cè) 資 本：5000萬元整

6.成立日期：2006年01月24日

7.住所：包頭市昆區(qū)哈業(yè)腦包鄉(xiāng)

8.經(jīng) 營(yíng) 范 圍：（詳見營(yíng)業(yè)執(zhí)照）?

二、事 故 性 質(zhì)：一般責(zé)任事故

三、事 故 類 別：機(jī)械傷害

四、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況：

五、事故單位簡(jiǎn)介：

包頭市成峰金屬制品有限公司是“吉宇鋼聯(lián)”下屬的一個(gè)子公司籌建于?2004年10月。位于包頭市昆區(qū)鋼鐵稀土開發(fā)園區(qū)，110國道邊，已完成?1.2 億元投資，占地面積 352 畝，現(xiàn)有員工 500人，冷熱軋?jiān)O(shè)備2條線、焊管生產(chǎn)線5條。

公司是落實(shí)包頭鋼鐵工業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整實(shí)施方案的典范之作，公司堅(jiān)持科技創(chuàng)新、管理創(chuàng)新和機(jī)制創(chuàng)新，緊緊圍繞品質(zhì)、質(zhì)量、節(jié)能、環(huán)保、大力發(fā)展循環(huán)經(jīng)濟(jì)，提高企業(yè)核心競(jìng)爭(zhēng)力，以最新的理念、創(chuàng)造出最佳的經(jīng)濟(jì)效益，實(shí)現(xiàn)公司持續(xù)、健康、高速發(fā)展，力爭(zhēng)成為本地區(qū)鋼鐵企業(yè)的領(lǐng)跑

公司經(jīng)營(yíng)范圍：焊管加工、銷售；機(jī)械加工；熱軋帶鋼、冷軋帶鋼；熱浸鍍鋅鋼材、線材加工、委托加工。

六、事故經(jīng)過、救援及報(bào)告情況

2021年10月2日15時(shí)00分左右，包頭市成峰金屬制品有限公司帶鋼二線進(jìn)行試車。

15時(shí)34 分，帶鋼廠王xx（設(shè)備廠長(zhǎng)）在檢查設(shè)備試車情況時(shí)，發(fā)現(xiàn)平八精軋機(jī)傳動(dòng)軸抖動(dòng)嚴(yán)重，平六精軋機(jī)傳動(dòng)軸缺水，于是在帶鋼廠檢修群發(fā)出通知，要求檢修工段停機(jī)檢查處理。

15時(shí)40分左右，本崗位韓xx（檢修鉗工）和史XX（當(dāng)班班長(zhǎng)）都看到檢修群發(fā)出的設(shè)備故障處理通知后，史xx通知生產(chǎn)工段操作工高XX停止平六精軋機(jī)運(yùn)行，平六精軋機(jī)斷電后，韓xx與史xx一起到平六精軋機(jī)傳動(dòng)軸處查看缺水情況。當(dāng)時(shí)史xx站在傳動(dòng)軸西側(cè)，韓xx站在傳動(dòng)軸東側(cè)，傳動(dòng)軸因慣性還在轉(zhuǎn)動(dòng)，史xx發(fā)現(xiàn)傳動(dòng)軸冷卻水管確實(shí)缺水，轉(zhuǎn)身準(zhǔn)備回去取工具時(shí)聽見身后有響聲，回頭發(fā)現(xiàn)韓xx面朝下躺在傳動(dòng)軸西側(cè)地上，史xx立即將韓xx抱到平六精軋機(jī)齒輪箱旁邊，然后就給彭xx(檢修段長(zhǎng))打電話匯報(bào)韓xx的情況，彭XX接到電話后，與帶鋼廠邢xx（設(shè)備廠長(zhǎng)）一同到達(dá)出事地點(diǎn)。在途中，邢xx給王xx打電話，說明帶鋼廠二線發(fā)生了工傷事故，讓其立即通知安環(huán)部，王xx接完電話后就給王xx（安環(huán)部部長(zhǎng)）打電話說了事故情況，王xx回復(fù)王xx抓緊時(shí)間往醫(yī)院送，具體情況聯(lián)系張xx（主任）。打完電話，王xx立即（當(dāng)時(shí)是15時(shí)53分）撥打了“120”急救電話。邢xx、彭xx、王xx三人到了事故現(xiàn)場(chǎng)，立即安排其他工友進(jìn)行施救，并找來一塊木板，且從公司調(diào)來一輛面包車，將韓xx用木板抬到面包車上，準(zhǔn)備開車迎接“120”急救車，同時(shí)對(duì)出事的現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了拍照和錄像。當(dāng)公司面包車開出車間時(shí)（當(dāng)時(shí)為16時(shí)19分），王XX接到“120”急救車電話，說已到達(dá)公司大門口，王xx跑步到達(dá)大門口，將“120”急救車領(lǐng)到帶鋼廠面包車前。醫(yī)護(hù)人員立即下車，用隨車醫(yī)療設(shè)備及檢查儀器對(duì)韓XX進(jìn)行了檢查，大約16時(shí)26分左右，醫(yī)護(hù)人員確診韓xx已無生命體征。

王xx聽到醫(yī)護(hù)人員說韓XX已無生命體征的情況后，于16時(shí)27分時(shí)撥打“110”報(bào)警電話，說明成峰公司帶鋼廠發(fā)生了韓xx工傷事故情況，請(qǐng)求出警，同時(shí)吉宇鋼聯(lián)集團(tuán)公司將事故上報(bào)應(yīng)急管理局。

?七、事故原因

事故調(diào)查組本著實(shí)事求是的原則，對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行了仔細(xì)的調(diào)查詢問，對(duì)收集到的各種證據(jù)進(jìn)行了認(rèn)真分析研究后認(rèn)定：

（一）直接原因：

1、設(shè)備平六精軋機(jī)裸漏的傳動(dòng)軸部分未設(shè)置結(jié)構(gòu)可靠的安全防護(hù)罩，未能有效的起到安全防護(hù)作用。

2、檢修鉗工韓xx違章作業(yè)，安全意識(shí)淡薄，盲目冒險(xiǎn)進(jìn)入未徹底停止轉(zhuǎn)動(dòng)的傳動(dòng)軸作業(yè)位置等待作業(yè)，導(dǎo)致自己被傳動(dòng)軸卷入死亡。

（二）間接原因：

1、包頭市成峰金屬制品有限公司安全組織機(jī)構(gòu)不健全，不完善，安全管理人員無證上崗。

2、包頭市成峰金屬制品有限公安全管理不到位，沒有及時(shí)消除生產(chǎn)安全隱患。

3、包頭市成峰金屬制品有限公司安全培訓(xùn)教育不到位，相關(guān)人員管理職責(zé)不清，崗位職責(zé)混亂，生產(chǎn)過程中協(xié)調(diào)指揮失控。 ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

八、事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組對(duì)造成事故發(fā)生的原因分析后認(rèn)定：包頭市成峰金屬制品有限公司‘10.02’機(jī)械傷害死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

九、事故責(zé)任分析及對(duì)事故責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議

1.韓xx（身份證：15020319680729xxxx）?：包頭市成峰金屬制品有限公司帶鋼廠二線檢修鉗工。違章作業(yè)，在平六精軋機(jī)傳動(dòng)軸未徹底停止轉(zhuǎn)動(dòng)的情況下，盲目冒險(xiǎn)進(jìn)入作業(yè)位置等待作業(yè)導(dǎo)致自己卷入傳動(dòng)軸死亡。違反了《包頭市成峰金屬制品有限公司三規(guī)一制》第一部分崗位安全規(guī)程“1.1鉗工安全規(guī)程, 1.1.1檢修設(shè)備時(shí)，必須與生產(chǎn)人員取得聯(lián)系，拿取操作牌并確認(rèn)斷電后方可檢修及1.1.9 在運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)械的上層和兩側(cè)工作，應(yīng)采取有效隔檔等安全措施后再進(jìn)行工作”、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)崗位安全責(zé)任，遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品。”的規(guī)定,鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

2.史xx（身份證：15020219680507xxxx）：包頭市成峰金屬制品有限公司帶鋼廠二線檢修班長(zhǎng)。在平六精軋機(jī)傳動(dòng)軸未徹底停止轉(zhuǎn)動(dòng)的情況下，和韓XX共同靠近傳動(dòng)軸等待作業(yè)導(dǎo)致事故。違反了《包頭市成峰金屬制品有限公司三規(guī)一制》第一部分崗位安全規(guī)程“1.1鉗工安全規(guī)程, 1.1.1檢修設(shè)備時(shí)，必須與生產(chǎn)人員取得聯(lián)系，拿取操作牌并確認(rèn)斷電后方可檢修及1.1.9 在運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)械的上層和兩側(cè)工作，應(yīng)采取有效隔檔等安全措施后在進(jìn)行工作”、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)崗位安全責(zé)任，遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品。”的規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》”第一百零七條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的從業(yè)人員不落實(shí)崗位安全責(zé)任，不服從管理，違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度或者操作規(guī)程的，由生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位給予批評(píng)教育，依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任”的相關(guān)規(guī)定，建議包頭市成峰金屬制品有限公司按照公司的規(guī)章制度對(duì)史xx進(jìn)行處理。

3.王xx（身份證：15020319730320xxxx）：包頭市成峰金屬制品有限公司安環(huán)部部長(zhǎng)。未持證上崗，履職不力，本職工作崗位職責(zé)不清，未督促安全管理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)從業(yè)人員的違章行為，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》??第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：(五)檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議;(六)制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為;”的規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》?第九十六條?“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的其他負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。”的規(guī)定，建議對(duì)王xx處以行政罰款同時(shí)建議暫停其包頭市成峰金屬制品有限公司安環(huán)部部長(zhǎng)的職務(wù)。

4.王xx（身份證：15042919870120xxxx）：包頭市成峰金屬制品有限公司帶鋼車間設(shè)備廠長(zhǎng)。在檢查設(shè)備試車情況時(shí)，發(fā)現(xiàn)平八精軋機(jī)傳動(dòng)軸抖動(dòng)嚴(yán)重，平六精軋機(jī)傳動(dòng)軸缺水，并在檢修群發(fā)出通知后，要求檢修工段停機(jī)檢查處理期間，沒有及時(shí)跟蹤檢修工人檢維修狀態(tài)，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)平六精軋機(jī)裸漏的傳動(dòng)軸部分未設(shè)置結(jié)構(gòu)可靠的安全防護(hù)罩，致使設(shè)備沒有安全防護(hù)，履職不力，盡職不夠，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》??第五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人是本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。其他負(fù)責(zé)人對(duì)職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)?！?/span>的規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》?第九十六條?“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的其他責(zé)任人員和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。”的規(guī)定，建議對(duì)王xx處以行政罰款同時(shí)建議暫停其包頭市成峰金屬制品有限公司帶鋼廠設(shè)備廠長(zhǎng)的職務(wù)。

5.殷xx（身份證：23020619820312xxxx）：包頭市成峰金屬制品有限公司總經(jīng)理。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人是本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。其他負(fù)責(zé)人對(duì)職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)。”、第二十一條第（五）項(xiàng)“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；”。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條“?生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）“發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；”之規(guī)定，建議對(duì)殷xx處以行政罰款。

6.包頭市成峰金屬制品有限公司安全組織機(jī)構(gòu)不完善，安全管理不到位，安全管理人缺失且有無證上崗行為，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)消除生產(chǎn)安全隱患，沒有及時(shí)制止和糾正反操作規(guī)程的行為，安全培訓(xùn)教育不到位，相關(guān)人員管理職責(zé)不清，生產(chǎn)過程中協(xié)調(diào)指揮失控，安全培訓(xùn)教育不夠，安全檢查不到位，安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全生產(chǎn)操作規(guī)程落實(shí)不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。”、第三十六條“安全設(shè)備的設(shè)計(jì)、制造、安裝、使用、檢測(cè)、維修、改造和報(bào)廢，應(yīng)當(dāng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)?！?/span>“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須對(duì)安全設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)，并定期檢測(cè)，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)。維護(hù)、保養(yǎng)、檢測(cè)應(yīng)當(dāng)作好記錄，并由有關(guān)人員簽字。”、第四十四條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。”。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；”之規(guī)定，建議對(duì)包頭市成峰金屬制品有限公司處以行政罰款。

7.本起事故中如有涉嫌犯罪的責(zé)任人，由公安部門立案?jìng)刹椤???????????????????????????????????????????????????????

十、防范措施

1.?包頭市成峰金屬制品有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)查找存在的隱患和不足并整改落實(shí)。

2.?包頭市成峰金屬制品有限公司要認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī)，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程并嚴(yán)抓落實(shí)，避免類似事故再次發(fā)生。

3.?包頭市成峰金屬制品有限公司要加強(qiáng)內(nèi)部管理，對(duì)員工不斷進(jìn)行培訓(xùn)教育，熟悉相關(guān)的生產(chǎn)安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，保證從業(yè)人員具備必要的生產(chǎn)安全知識(shí)并持證上崗，提高員工防范事故意識(shí)和處理事故能力。